请家长认真阅读以下《知情同意书》，于下周一（11月21日）填写回条交班上老师。

省育才二院医务室

2011/11/15

知情同意书

幼儿家长／监护人启：   

中山大学光华口腔医学院受卫生部委托，正举行一系列旨在提高居民口腔健康水平的社区服务工作，其中一项为针对幼儿的口腔健康促进计划。该计划将对幼儿采用适当的龋病（蛀牙）预防措施，并对幼儿及家长进行有针对性的口腔健康教育，以提高儿童口腔健康水平。      

贵子女现就读的幼儿园己同意参与这一项目。幼儿将会在幼儿园内接受日腔检查和口腔健康教育，符合条件的儿童将会每半年接受一次口腔内涂布氟化物以预防龋病。在项目开始及结束时，家长需填写一份关于口腔健康情况的问卷。   

我们会每六个月复查一次，追踪检查贵子女口腔健康情况，为期两年。所有检查和预防措施均免费由我院口腔科医生在幼儿园内提供。若贵子女需要其他本项目不提供的口腔治疗，如蛀牙治疗或拔除坏牙，我们会通知您。阁下可带贵子女到任何医院的口腔科自费接受治疗。       

参与这一项目是完全自愿的。家长可选择不让贵子女参与而不给予理由，小朋友亦可随时退出。在以上两种情况下，小朋友在幼儿园的学业权利不会受到任何影响。本项目收集的资料将会按国家相关法律进行保密，并只供项目组研究人员使用。   

阁下如需要更多贵子女口腔健康状况的信息，欢迎您通过幼儿园与我们联系。感谢您的支持与配合！

中山大学光华口腔医学院 口腔预防科

谨上

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                                回   条

本人明白以上项目之目的和内容，并同意／不同意＊我的于女＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

参与这项调查。

家长／监护人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

家长／监护人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话—————————————

日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿